#. 咀嚼堅硬的食物導致部分牙齒破裂（牙冠折裂）A先生在牙科接受了神經治療（牙周切除術）並申請手術保險金，但保險金被拒絕。保險公司認為“神經治療僅是進行簡單的神經阻斷等醫療處置的手術，不屬於保險金給付範圍”。保險公司所保障的手術保險金僅在符合條款中定義的手術範圍內進行相關治療時才予以支付。
最近金融監督管理委員會提醒消費者，即使已投保涵蓋手術費用、診斷費用和住院費用的意外和疾病保險，也有許多案例未能獲得保險理賠。並非所有的手術、住院和診斷都能獲得理賠，而是根據條款中規定的保險事故定義、理賠或不理賠的原因等來決定是否支付保險金。
首先，手術費用的保險金不論是以「手術」或「手術名稱」命名，只要符合條款中規定的手術方式（如切除、截除等），都可以獲得保險金。條款中所稱的手術是指以醫療器械直接進行的治療行為，包括對生體進行切除（切除特定部位）、截除（去除特定部位）等操作。吸引（用注射器等吸取）、穿刺（用針或導管插入抽取體液或組織，或注入藥物）以及神經阻滯並不屬於手術範疇。
診斷費保險金僅在檢查結果有充分證據且根據條款規定的組織檢查等方法確定診斷的情況下支付。此時若未依照條款規定的方法獲得診斷確認，或診斷確認所需的檢查結果不足，則難以建議理賠，請注意。
例如，即使主治醫師診斷書上標明了代表癌症的「C碼（惡性新生物）」，如果沒有基於組織或血液檢查等的顯微鏡檢查結果，可能無法獲得保險金。此外，癌症的診斷必須由具有病理或診斷檢驗醫學專科醫師資格的人員作出。這個診斷必須基於組織檢查、微針穿刺檢查或血液檢查的顯微鏡檢查結果。
住院費用保險金僅在為了直接治療而住院的情況下，在支付天數限制內支付。根據條款，住院費用的支付天數上限為180天。從第181天起，將無法獲得住院費用保險金。
即使因相同狀況或疾病治療而住院超過兩次，也將其視為一次住院（持續住院），並將每次住院的天數合併計算。例如，因跌倒事故導致腦出血，在B醫院住院180天的C先生若轉至D醫院繼續接受腦出血治療，則難以獲得住院費用的保險金。
如果為了緩解後遺症或增強免疫力而住院，可能無法獲得住院費用的保險金。因為住院費用的保險金僅在直接治療疾病時才會支付。金融監督管理委員會的相關人士表示：「實際是否符合保險金給付條件，可能會因個別保險條款及具體事實情況而異，務必確認相關條款等內容。」