Me sometí a una cirugía en el hospital, pero la indemnización del seguro fue de '0 won'... ¿Por qué?
#. 단단한 음식을 씹다 치아 일부가 깨진(치관 파절) A씨는 치과에서 신경치료(치주절제술)를 받고 수술보험금을 청구했으나 보험금 지급이 거절됐다. "신경치료는 단순 신경차단 등 의료적 처치를 하는 시술에 불과해 수술보험금 지급대상이 아니다"라는 게 보험사 입장이었다. 보험사가 보장하는 수술보험금은 약관에서 정하는 수술의 정의해 해당하는 치료를 시행할 때만 지급된다는 것이다.
Recientemente, la Comisión de Supervisión Financiera advirtió a los consumidores sobre numerosos casos en los que, a pesar de estar asegurados contra gastos quirúrgicos, diagnósticos y hospitalarios en seguros de accidentes y enfermedades, no reciben la indemnización correspondiente. Esto se debe a que no todos los procedimientos quirúrgicos, hospitalizaciones o diagnósticos están cubiertos, sino que la decisión de pagar o no la indemnización depende de la definición de los eventos asegurados, así como de las razones para el pago o la no pago, según lo establecido en las condiciones del contrato.
Primero, la indemnización por cirugía en el seguro debe corresponder a los métodos quirúrgicos establecidos en las condiciones del contrato (como amputación, resección, etc.), independientemente de si se llaman '~cirugía' o '~operación'. En las condiciones del contrato, cirugía se refiere a acciones que utilizan instrumentos médicos con el propósito directo de tratamiento, como la amputación (cortar una parte específica), la resección (eliminar una parte específica), etc. La aspiración (succión con jeringa u otro dispositivo), la punción (insertar una aguja o tubo para extraer líquidos o tejidos o administrar medicamentos) y la bloqueo nervioso no se consideran cirugías.
El pago del seguro por diagnóstico solo se realiza cuando los resultados de las pruebas son suficientes y se confirma el diagnóstico mediante métodos establecidos en las condiciones, como biopsias u otros procedimientos especificados. Es importante tener en cuenta que si no se obtiene la confirmación del diagnóstico según los métodos establecidos en las condiciones o si los resultados de las pruebas para confirmar el diagnóstico son insuficientes, no se recomienda la compensación.
Por ejemplo, incluso si en el certificado de diagnóstico del médico principal se indica el código 'C' (neoplasia maligna) que significa cáncer, es posible que no se pueda recibir la indemnización si no se basa en hallazgos microscópicos de pruebas de tejidos o sangre. Además, el diagnóstico de cáncer debe ser realizado por un especialista en patología o medicina diagnóstica, y este diagnóstico debe basarse en hallazgos microscópicos de biopsias de tejidos, biopsias con aguja fina o análisis de sangre.
La indemnización por gastos de hospitalización se paga únicamente en caso de ingreso hospitalario con el propósito directo de tratamiento, dentro del límite de días de pago. Según las condiciones, el límite de días de pago por hospitalización es de 180 días. A partir del día 181, no se podrá recibir la indemnización por gastos de hospitalización.
Incluso en el caso de que se hospitalice dos o más veces con el mismo estado o enfermedad con el propósito de tratamiento, se considera como una sola hospitalización (hospitalización continua) y se suman los días de ingreso de cada hospitalización. Por ejemplo, si la Sra. C, que fue hospitalizada en el Hospital B durante 180 días debido a una caída y una hemorragia cerebral, es trasladada al Hospital D para continuar el tratamiento de la hemorragia cerebral, sería difícil recibir la indemnización del seguro por hospitalización.
Si ha sido hospitalizado para aliviar secuelas o fortalecer su sistema inmunológico, es posible que no reciba indemnización por gastos de hospitalización. La indemnización por gastos de hospitalización solo se otorga cuando se trata de un tratamiento directo de la enfermedad. Un representante de la Comisión de Supervisión Financiera declaró: "La elegibilidad para el pago de la indemnización puede variar según los términos específicos del contrato de seguro y las circunstancias particulares, por lo que es imprescindible revisar los términos del contrato y otros documentos relacionados".