J'ai subi une opération à l'hôpital, mais l'assurance ne couvre rien... Pourquoi ?

#. 단단한 음식을 씹다 치아 일부가 깨진(치관 파절) A씨는 치과에서 신경치료(치주절제술)를 받고 수술보험금을 청구했으나 보험금 지급이 거절됐다. "신경치료는 단순 신경차단 등 의료적 처치를 하는 시술에 불과해 수술보험금 지급대상이 아니다"라는 게 보험사 입장이었다. 보험사가 보장하는 수술보험금은 약관에서 정하는 수술의 정의해 해당하는 치료를 시행할 때만 지급된다는 것이다. 

Récemment, l'Autorité de supervision financière a averti les consommateurs en soulignant qu'il existe de nombreux cas où, malgré la souscription à une assurance contre les blessures et les maladies couvrant les frais d'opération, de diagnostic et d'hospitalisation, ils ne reçoivent pas d'indemnités d'assurance. Il ne s'agit pas de couvrir toutes les opérations, hospitalisations ou diagnostics, mais la décision de verser ou non une indemnité dépend de la définition de l'événement assuré, ainsi que des raisons de paiement ou de non-paiement stipulées dans le contrat.

Tout d'abord, le montant de l'assurance pour les frais chirurgicaux doit correspondre à la méthode chirurgicale définie dans le contrat (telle que l'amputation ou la résection), indépendamment de la dénomination "~chirurgie" ou "~opération". Selon le contrat, une chirurgie désigne une intervention utilisant des instruments médicaux dans le but direct de traitement, impliquant des manipulations telles que l'amputation (couper une partie spécifique du corps) ou la résection (enlever une partie spécifique). L'aspiration (aspirer avec une seringue ou autre), la ponction (insérer une aiguille ou un tube pour prélever des liquides ou des tissus, ou injecter des médicaments) et la blockade nerveuse ne sont pas considérées comme des chirurgies.

Le paiement de l'indemnité d'assurance pour diagnostic n'est effectué que lorsque les résultats des examens sont suffisants comme preuve et que le diagnostic a été confirmé conformément aux méthodes spécifiées dans le contrat, telles que la biopsie. Il convient de noter qu'il est difficile de recommander une indemnisation si le diagnostic n'a pas été confirmé selon la méthode prévue dans le contrat ou si les résultats des examens pour confirmer le diagnostic sont insuffisants.

Par exemple, même si le certificat médical du médecin traitant indique "Code C (tumeur maligne)" pour le cancer, il se peut que l'indemnisation ne soit pas accordée si cette mention n'est pas basée sur des observations microscopiques issues d'examens tissulaires ou sanguins. De plus, le diagnostic du cancer doit être effectué par un spécialiste en pathologie ou en médecine de diagnostic, et ce diagnostic doit être basé sur des observations microscopiques issues d'une biopsie tissulaire, d'une aspiration à l'aiguille fine ou d'un examen sanguin.

Les indemnités d'hospitalisation sont versées uniquement lorsque l'hospitalisation est effectuée dans le but direct de traitement, dans la limite du nombre de jours de paiement. Selon les conditions générales, la limite de paiement pour l'indemnité d'hospitalisation est de 180 jours. À partir du 181e jour, il n'est plus possible de recevoir une indemnité d'hospitalisation.

Même si une personne est hospitalisée à plusieurs reprises pour le même état ou traitement de maladie, cela est considéré comme une seule hospitalisation (hospitalisation continue) et la durée totale d'hospitalisation est additionnée. Par exemple, si M. C, qui a été hospitalisé pendant 180 jours à l'hôpital B suite à une chute ayant causé une hémorragie cérébrale, est transféré à l'hôpital D pour continuer le traitement de l'hémorragie cérébrale, il sera difficile de recevoir une indemnité d'assurance pour les frais d'hospitalisation.

Si vous avez été hospitalisé pour soulager les séquelles ou renforcer votre immunité, il se peut que vous ne receviez pas d'indemnités d'assurance pour les frais d'hospitalisation. Les indemnités d'hospitalisation ne sont versées que lors du traitement direct de la maladie. Un responsable de la Financial Supervisory Service a déclaré : « La détermination de l'éligibilité à l'indemnisation dépend des clauses spécifiques du contrat d'assurance et des faits précis, il est donc impératif de vérifier ces clauses. »