Tôi đã phẫu thuật tại bệnh viện nhưng tiền bảo hiểm là '0 won'... Tại sao?

#. 단단한 음식을 씹다 치아 일부가 깨진(치관 파절) A씨는 치과에서 신경치료(치주절제술)를 받고 수술보험금을 청구했으나 보험금 지급이 거절됐다. "신경치료는 단순 신경차단 등 의료적 처치를 하는 시술에 불과해 수술보험금 지급대상이 아니다"라는 게 보험사 입장이었다. 보험사가 보장하는 수술보험금은 약관에서 정하는 수술의 정의해 해당하는 치료를 시행할 때만 지급된다는 것이다. 

Gần đây, Ủy ban Giám sát Tài chính đã cảnh báo người tiêu dùng về nhiều trường hợp không nhận được tiền bảo hiểm mặc dù đã đăng ký bảo hiểm thương tích và bệnh tật bao gồm chi phí phẫu thuật, chẩn đoán và nhập viện. Điều này không có nghĩa là tất cả các ca phẫu thuật, nhập viện, chẩn đoán đều được bồi thường, mà việc có nhận được tiền bảo hiểm hay không phụ thuộc vào định nghĩa về sự cố bảo hiểm, lý do chi trả hoặc không chi trả theo điều khoản hợp đồng.

Trước tiên, tiền bảo hiểm cho phẫu thuật phải phù hợp với phương pháp phẫu thuật được quy định trong điều khoản (như cắt bỏ, loại bỏ) bất kể tên gọi là '~phẫu thuật', '~phẫu thuật'. Trong điều khoản, phẫu thuật có nghĩa là hành động sử dụng thiết bị y tế nhằm mục đích điều trị trực tiếp như cắt bỏ (cắt bỏ một phần cụ thể), loại bỏ (loại bỏ một phần cụ thể) hoặc các thao tác tương tự. Hút dịch (bơm rút bằng ống tiêm hoặc thiết bị khác), chọc thủng (dùng kim hoặc ống để lấy dịch, mô hoặc tiêm thuốc) và gây tê thần kinh không được xem là phẫu thuật.

Tiền bồi thường bảo hiểm chẩn đoán chỉ được chi trả khi kết quả kiểm tra đủ căn cứ và đã xác nhận chẩn đoán theo phương pháp quy định trong hợp đồng, chẳng hạn như xét nghiệm mô bệnh học. Lưu ý rằng nếu không nhận được xác nhận chẩn đoán theo phương pháp quy định hoặc kết quả kiểm tra để xác nhận chẩn đoán không đủ thì việc đề nghị bồi thường sẽ gặp khó khăn.

Ví dụ, ngay cả khi trong giấy chẩn đoán của bác sĩ chính có ghi mã "C" (tế bào ác tính), thì nếu không dựa trên các kết quả kính hiển vi của xét nghiệm mô hoặc máu, có thể sẽ không được nhận tiền bảo hiểm. Ngoài ra, ung thư phải do bác sĩ chuyên khoa về bệnh lý hoặc xét nghiệm chẩn đoán xác định, và chẩn đoán này phải dựa trên các kết quả kính hiển vi của xét nghiệm mô, sinh thiết kim nhỏ hoặc xét nghiệm máu.

Tiền bảo hiểm viện phí chỉ được chi trả trong giới hạn số ngày chi trả khi nhập viện nhằm mục đích điều trị trực tiếp. Tiền viện phí theo điều khoản hợp đồng giới hạn trong 180 ngày. Từ ngày 181 trở đi, bạn sẽ không thể nhận tiền bảo hiểm viện phí nữa.

Ngay cả khi nhập viện hai lần trở lên để điều trị cùng một tình trạng hoặc bệnh lý, cũng xem đó là một lần nhập viện (liên tục nhập viện) và tính tổng số ngày nằm viện. Ví dụ, ông C, người đã nhập viện 180 ngày tại B bệnh viện do tai ngã gây chảy máu não, nếu chuyển sang D bệnh viện để tiếp tục điều trị chảy máu não thì sẽ khó nhận được tiền bảo hiểm chi trả cho chi phí nằm viện.

Nếu bạn nhập viện để giảm các di chứng hoặc tăng cường hệ miễn dịch, có thể sẽ không nhận được tiền bảo hiểm cho chi phí nhập viện. Tiền bảo hiểm cho chi phí nhập viện chỉ được chi trả khi điều trị trực tiếp bệnh tật. Đại diện của Ủy ban Bảo hiểm Tài chính cho biết: "Việc có đủ điều kiện nhận tiền bảo hiểm hay không thực tế có thể khác nhau tùy thuộc vào điều khoản hợp đồng bảo hiểm cụ thể và các tình tiết thực tế, vì vậy cần phải kiểm tra kỹ các điều khoản đó."