#. 固い食べ物を噛んで一部の歯が折れた（歯冠破折）Aさんは歯科で神経治療（歯周組織切除術）を受け、手術保険金を請求したが、保険金の支払いは拒否された。 「神経治療は単純な神経遮断などの医療処置を行うだけであり、手術保険金の支給対象ではない」というのが保険会社の立場だった。 保険会社が保障する手術保険金は、約款で定める手術の定義に該当する治療を行った場合にのみ支払われる。
最近、金融監督院が手術費、診断費、入院費を保障する傷害・疾病保険に加入しているにもかかわらず、保険金を受け取れない事例が多いとし、消費者に注意を呼びかけました。すべての手術、入院、診断が補償されるわけではなく、約款で定める保険事故の定義や保険金の支払い・不支払い理由などにより、保険金の支払い有無が決定されるのです。
まず、手術費用の保険金は、「~手術」や「~手術」という名称に関係なく、約款で定められた手術方法（切断・切除など）に該当する必要があります。約款において、手術とは治療を直接目的とし、医療器具を使用して生体に対して切断（特定の部位を切り取ること）、切除（特定の部位を切り取って除去すること）などの操作を行う行為を意味します。吸引（注射器などで吸い取ること）、穿刺（針や管を挿入して体液や組織を取り出したり、薬剤を注入したりすること）、および神経ブロックは手術ではない、ということです。
診断費保険金は、検査結果に十分な根拠があり、組織検査など約款で定められた方法により診断確定を受けた場合にのみ支払われます。このとき、約款で定められた方法による診断確定を受けられなかったり、診断確定のための検査結果が不十分な場合は、補償を推奨することが難しいことに注意してください。
例えば、主治医の診断書に「Cコード（悪性新生物）」と記載されていても、組織や血液検査などの顕微鏡所見に基づかない場合は、保険金を受け取れない可能性があります。また、がんの診断は、病理または診断検査医学の専門医資格を持つ者が行う必要があり、その診断は組織検査、微小針吸引検査、または血液検査に基づく顕微鏡所見に基づくものでなければなりません。
入院費保険金は、治療を直接目的として入院する場合に限り、支給日数の範囲内で支給されます。入院費は約款上180日の支給日数を上限としています。181日目からは入院費保険金を受け取ることができません。
同じ状態または疾患の治療を目的として2回以上入院した場合でも、それを1回の入院（継続入院）とみなして各入院日数を合算して計算します。例えば、転倒事故により脳出血でB病院に180日間入院したCさんがD病院に移り、脳出血の治療を継続する場合、入院費用の保険金を受け取ることは難しいということです。
また、後遺症の緩和や免疫力の向上のために入院した場合、入院費の保険金が支払われないことがあります。入院費の保険金は、直接的な疾病治療を行った場合にのみ支払われるためです。金融庁の関係者は、「実際の保険金支給対象かどうかは、個別の保険約款や具体的な事実関係によって異なる可能性があるため、必ず該当の約款などを確認する必要がある」と述べました。