Saya menjalani operasi di rumah sakit tetapi klaim asuransi '0 won'... Mengapa?

#. 단단한 음식을 씹다 치아 일부가 깨진(치관 파절) A씨는 치과에서 신경치료(치주절제술)를 받고 수술보험금을 청구했으나 보험금 지급이 거절됐다. "신경치료는 단순 신경차단 등 의료적 처치를 하는 시술에 불과해 수술보험금 지급대상이 아니다"라는 게 보험사 입장이었다. 보험사가 보장하는 수술보험금은 약관에서 정하는 수술의 정의해 해당하는 치료를 시행할 때만 지급된다는 것이다. 

Baru-baru ini, Otoritas Pengawas Keuangan Korea memperingatkan konsumen bahwa meskipun mereka telah membeli asuransi cedera dan penyakit yang menanggung biaya operasi, biaya diagnosis, dan biaya rawat inap, masih banyak kasus di mana klaim asuransi tidak dibayarkan. Hal ini karena tidak semua operasi, rawat inap, dan diagnosis dijamin, melainkan tergantung pada definisi kejadian asuransi yang ditetapkan dalam syarat dan ketentuan, serta alasan pembayaran atau penolakan klaim asuransi.

Pertama, manfaat asuransi biaya operasi harus sesuai dengan metode operasi yang ditentukan dalam syarat dan ketentuan (seperti pemotongan, pengangkatan, dll), terlepas dari sebutan '~operasi' atau '~bedah'. Dalam syarat dan ketentuan, operasi berarti tindakan yang menggunakan alat medis dengan tujuan langsung pengobatan, seperti pemotongan (memotong bagian tertentu), pengangkatan (menghilangkan bagian tertentu), yang termasuk dalam tindakan manipulasi yang melibatkan pemotongan atau pengangkatan bagian tubuh tertentu. Aspirasi (menghisap dengan jarum suntik atau alat lain), tusukan (menusukkan jarum atau tabung untuk mengeluarkan cairan atau jaringan, atau menyuntikkan obat), dan blok saraf bukan termasuk operasi.

Manfaat asuransi diagnosis hanya diberikan jika hasil pemeriksaan cukup sebagai dasar dan diagnosis dikonfirmasi sesuai dengan metode yang ditetapkan dalam syarat dan ketentuan, seperti biopsi. Perlu diperhatikan bahwa jika diagnosis tidak dikonfirmasi sesuai metode yang ditetapkan atau hasil pemeriksaan untuk konfirmasi diagnosis tidak memadai, maka sulit untuk merekomendasikan klaim penggantian.

Misalnya, meskipun dalam surat diagnosis dokter utama tertulis 'Kode C (neoplasma ganas)' yang berarti kanker, jika tidak didasarkan pada temuan mikroskopis dari pemeriksaan jaringan atau darah, mungkin klaim asuransi tidak akan dibayarkan. Selain itu, diagnosis kanker harus dilakukan oleh ahli patologi atau spesialis kedokteran diagnostik laboratorium bersertifikat. Diagnosis ini harus didasarkan pada temuan mikroskopis dari pemeriksaan jaringan, biopsi jarum halus, atau pemeriksaan darah.

Manfaat asuransi biaya rawat inap diberikan hanya jika rawat inap dilakukan secara langsung untuk pengobatan dan dalam batas jumlah hari pembayaran. Biaya rawat inap dibatasi hingga 180 hari sesuai ketentuan polis. Mulai hari ke-181, manfaat asuransi biaya rawat inap tidak dapat diberikan.

Bila seseorang dirawat di rumah sakit lebih dari satu kali dengan kondisi atau penyakit yang sama untuk tujuan pengobatan, maka dianggap sebagai satu kali rawat inap (rawat inap berkelanjutan) dan jumlah hari rawat inap dihitung secara total. Misalnya, jika Tn. C yang mengalami pendarahan otak akibat jatuh dan dirawat di Rumah Sakit B selama 180 hari, kemudian dipindahkan ke Rumah Sakit D untuk melanjutkan pengobatan pendarahan otak tersebut, maka sulit untuk mendapatkan manfaat asuransi biaya rawat inap.

Jika Anda dirawat di rumah sakit untuk mengurangi efek samping atau meningkatkan kekebalan tubuh, mungkin klaim asuransi biaya rawat inap tidak akan diberikan. Klaim asuransi biaya rawat inap hanya diberikan saat melakukan pengobatan langsung terhadap penyakit. Pejabat dari Otoritas Pengawas Keuangan mengatakan, "Kelayakan pembayaran klaim asuransi tergantung pada ketentuan polis dan fakta spesifik, jadi pastikan untuk memeriksa ketentuan polis tersebut."