2025 본인부담상한제 바뀐다? 환급 기준·소득분위 핵심만 정리

본인부담상한제란?

본인부담상한제는 연간 본인이 부담한 의료비(건강보험 적용 진료비 기준)가
개인별 상한액을 초과할 경우, 그 초과분을 보건복지부와 국민건강보험공단이 환급해주는 제도입니다.

소득 수준에 따라 상한액이 달라지며, 낮은 소득일수록 더 빠르고 많은 혜택을 받게 됩니다.

 

 

2025년부터 어떻게 달라질까?

2025년 7월부터 본인부담상한제의 환급 기준과 상한액이 전면 개편됩니다.

고소득층 상한액은 인상되고, 중·저소득층은 유지 또는 소폭 인하되어
형평성과 지속가능성을 강화하는 방향으로 조정됩니다.

 

📈 소득분위별 상한액 비교

소득분위	2024년 상한액	2025년 상한액
1~2분위	약 88만 원	약 89만 원
3~4분위	약 150만 원	약 150만 원
5~6분위	약 250만 원	약 250~260만 원
7~8분위	약 350만 원	약 347~396만 원
9분위	약 520만 원	약 521만 원
10분위	약 808만 원	약 826만 원
요양병원 120일 초과 시	추가 상한 없음	최대 약 1,074만 원 적용

 

환급 방식: 사전급여 vs 사후환급

사전급여:

저소득층(1~5분위)은 진료 시점에 상한액을 초과하면 환자가 직접 부담하지 않고,
병원이 건강보험공단에 청구하는 방식입니다. 즉시 절감 효과가 있습니다.

 

사후환급:

중·고소득층(6~10분위)은 연말에 본인 부담금이 누적된 후,
다음해 8월쯤 건강보험공단에서 환급 안내문 발송 → 신청 후 환급받는 방식입니다.
환급 시점까지 고액 부담을 경험할 수 있지만 결국은 보상을 받을 수 있습니다.

 

본인부담상한제 환급 신청 절차와 기간

국민건강보험공단이 매년 8월 말 기준으로 초과금 여부 산정

환급 대상자에게 우편 또는 앱 안내문 발송

온라인(건강보험 앱 또는 홈페이지), 전화, 우편, 팩스 등의 방법으로 신청

 

신청 후 약 7일 이내 환급이 이루어집니다.

 

본인부담상한제 어디서 신청할 수 있나?

🔗 온라인 신청

- 국민건강보험공단 홈페이지: www.nhis.or.kr → 민원신청 → 본인부담상한액 환급신청

- The건강보험 앱 (앱스토어에서 다운로드 가능)

 

☎️ 오프라인 신청

- 전화: 국민건강보험 고객센터 1577-1000

- 우편·팩스: 안내문 동봉된 신청서 작성 후 회신

- 방문: 근처 건강보험공단 지사에 신분증 지참 후 접수

 

※ 대부분의 대상자는 매년 8~9월 사이 공단에서 우편 안내문을 받게 됩니다.
그 안내문을 보고 신청하면 가장 빠르고 정확합니다.

 

핵심 요약

✅ 본인부담상한제는 “연간 의료비가 소득별 상한을 넘으면 초과분 환급”받는 제도

👆 2025년부터는 환급 기준과 상한액이 조정, 고소득층 부담 인상

👇 저소득층은 기존 수준 유지 혹은 소폭 유리한 방향으로 유지됨

🗓 사전급여(저소득층) vs 사후환급(중고소득층) 구조

📌 신청 절차는 복잡하지 않으며, 환급금 대부분 8월 이후 단기간 내 지급

🌟 2025 본인부담상한제 기준·소득분위 핵심정리는 높아진 상한액, 신청시기, 환급 방식 중심으로 체크해야 합니다.

 

 

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